Antrag abgelehnt? Hier haben Sie die Möglichkeit, uns die Daten über sich und Ihren abgelehnten REHA-Antrag zu übermitteln. Wir werden uns nach dem Absenden des Formulars umgehend, in der Regel innerhalb von wenigen Tagen bei Ihnen melden. Haben Sie vielen Dank für Ihr Vertrauen! Persönliche Daten Name * Vorname * Geburtsdatum Telefonnummer E-Mail * Angaben zur Krankheit (Haupt-) Diagnose * Anzahl MLD / Woche Aktuelle Beschwerden Welche der folgenden Beschwerden treffen auf Sie zu? Schweregefühl Spannungsgefühl Schmerzen Schmerzlevel - Nicht festgelegt/ausgewählt -1 - ganz leicht2345678910 - äußerst stark Weitere Beschwerden Besteht eine Schwerbehinderung? Bitte wählen SieJaNein Besteht eine Erwerbsminderung? Bitte wählen SieJaNein Pflegegrad Bitte wählen SieJaNein Frühere Besuche in einer Asdonk-Klinik Ich war bereits in einer Asdonk Klinik * Bitte wählen SieNein, noch nieJa, in der FeldbergklinikJa, in der Seeklinik Wie oft? Bitte wählen SieÖfters als 5 Malzwischen 2 und 5 mal1 mal Zuletzt Wunschklinik * Bitte wählen SieFeldbergklinik Dr. AsdonkSeeklinik Zechlin Ihr REHA-Antrag Mein Kostenträger * Bitte wählen SieBGGesetzliche KrankenkasseDRVBeihilfe / PrivateIch bin mir nicht sicher Gesetzliche Krankenkasse Gesetzliche Krankenkasse Bitte wählen SieAOKBARMERTKKBKKIKKDAKsonstige: nämlich Ihr Kostenträger hat den Rehaantrag * Bitte wählen Siegenehmigt, aber für die falsche Klinikabgelehnt nämlich folgende Klinik aus folgendem Grund aus folgendem Grund Bitte wählen SieAmbulante Möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft4 Jahresfrist noch nicht abgelaufenMedizinisch nicht notwendigSonstiges nämlich Wurde der Medizinische Dienst in die Entscheidung mit einbezogen? Bitte wählen SieJaNeinWeiß nicht... Wurde ein Gutachter beauftragt? Bitte wählen SieJaNeinWeiß nicht... Wurden Sie von einem Gutachter persönlich gesehen? Bitte wählen SieJaNein Datum des Antrags Datum des Bescheids des Kostenträgers Sonstiges Sonstige Mitteilung Upload von Dokumenten Maximal 10 Dateien möglich.16 MB Limit.Erlaubte Dateitypen: pdf, jpg, jpeg, png, gif, doc, docx. Bedingungen * Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an verwaltung@asdonk-online.de widerrufen.
