Probleme bei der Bewilligung einer Maßnahme

wenn es nicht auf Anhieb klappt...

Bei der Beantragung einer stationären Rehabilitation in einer der Asdonk-Kliniken kann es mitunter auch zu Problemen kommen. Sowohl die Rentenversicherer als auch die Krankenkassen leisten hervorragende Arbeit, allerdings kann es eben gerade bei lymphologische Krankheitsbildern und deren Therapie zu Missverständnissen kommen, die nicht zuletzt daher rühren, dass den Krankheitsbildern wie dem Lymph- und dem Lipödem zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt wird.

 

Prinzipiell gilt: die Ablehnung Ihres Rehaantrags ist nicht das Ende der Geschichte, es bedarf lediglich einer kleinen Nacharbeit. In der Regel wird bei der Entscheidungsfindung der Kostenträger der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu Rate gezogen. Durch die hohe Anzahl der Entscheidungen, die dieser zu fällen hat, kann es vorkommen, dass dieser den Leidensdruck des Patienten nicht auf Anhieb erkennt und die unzufriedenstellende Entscheidung trifft, eine stationäre Behandlung wäre nicht nötig.

 

Es gibt ferner noch weitere typische Stolpersteine, die es zu bewältigen gibt. Hier haben wir die gängigsten davon gelistet und möchten Ihnen zeigen, wie damit umzugehen ist.

Fristen und Zuständigkeit der Kostenträger

Für die Gesamtdauer der Bearbeitung Ihres Antrags auf Kostenübernahme für die Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme hat der Gesetzgeber Fristen vorgegeben. Innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung muss der Kostenträger, bei dem der Antrag eingereicht wurde, über seine Zuständigkeit entschieden haben. Nach höchstens einer weiteren Woche erfolgt die Entscheidung über den Leistungsantrag.

 

Wird der Antrag wegen festgestellter Nichtzuständigkeit durch den ersten Kostenträgers an einen zweiten Kostenträger weitergeleitet, so ist dieser zweite Kostenträger automatisch zuständig und entscheidet innerhalb von längstens drei Wochen. Eine nochmalige Weitergabe des Leistungsantrags an einen dritten Kostenträger oder die Rückgabe an den ersten Kostenträger ist nicht zulässig, auch wenn sich die erste Weiterleitung nachträglich als falsch herausstellen sollte.

 

Die maximale Dauer für die Entscheidung über den Leistungsantrag beträgt also drei Wochen, wenn der erste Reha-Träger zuständig ist und kein Gutachten benötigt wird. Sie müssen also spätestens drei Wochen nach Antragstellung, z. B. bei Ihrer Krankenkasse, einen begründeten Bescheid über Ihren Leistungsantrag erhalten, wenn die Krankenkasse und nicht ein anderer Träger, z. B. die Rentenversicherung zuständig ist und wenn kein Gutachter, z. B. vom Medizinischen Dienst eingeschaltet worden ist.

 

Stellt die Krankenkasse bei Ihrer Prüfung der Zuständigkeit fest, dass ein anderer Kostenträger zuständig ist, z. B. die Rentenversicherung, so ist Ihr Antrag an den zuständigen Kostenträger weiterzuleiten und die Dauer der Bearbeitung darf dann insgesamt fünf Wochen betragen, wenn kein sozialmedizinisches Gutachten durch den Medizinischen Dienst (MDK) für erforderlich gehalten wird.

 

Fünf Wochen darf die Bearbeitung auch dann in Anspruch nehmen, wenn der erste Kostenträger, in unserem Beispiel also die Krankenkasse, einen Gutachter z. B. des Medizinischen Dienstes mit der Bewertung des Falls beauftragt.

 

Wird vom zweiten Kostenträger, in unserem Beispiel der Rentenversicherung, ein sozialmedizinisches Gutachten angefordert, so darf der Entscheidungsprozess insgesamt sieben Wochen dauern.

Ambulante Therapie nicht ausgeschöpft

Großer Beliebtheit bei den Sachbearbeitern der Kostenträger und dem MDK erfreut sich auch als Ablehnungsgrund die Behauptung, die Maßnahmen im ambulanten Bereich seien nicht ausgeschöpft worden. Erst müsste z. B. die Anzahl der ambulanten Lymphdrainagen pro Woche gesteigert werden, bevor man an eine stationäre Behandlungsmaßnahme denken könne. Es kommt auch die Empfehlung vor, man müsse zunächst einfach die Kompressionsklasse der Bestrumpfung erhöhen und erst, wenn diese Voraussetzungen erfüllt und ohne Erfolg geblieben sind, wäre ein Antrag auf stationäre Reha genehmigungsfähig.

 

Tatsächlich ist der Grundsatz im Gesetz zu finden, dass ambulante Maßnahmen zunächst Vorrang haben vor stationären Behandlungen, nur sollte natürlich eine solche Empfehlung des Kostenträgers auch zumutbar und mit einem halbwegs normalen Tagesablauf vereinbar sein. Darüber hinaus muss man wissen, dass die Behandlung eines Ödems in zwei Phasen verläuft. Die Basismaßnahme der Behandlung ist die Durchführung der stationären Rehabilitation mit einer Intensivtherapie, die in ihrer Intensität im häuslichen Umfeld nicht umsetzbar ist, geschweige denn mit einer gleichzeitigen Ausübung der Berufstätigkeit vereinbar wäre. In dieser ersten Phase der Behandlung wird das Ödem maximal zurückgedrängt, der Ödemumfang reduziert und die Voraussetzung dafür geschaffen, dass die zweite Therapiephase mit den Erhaltungsmaßnahmen erfolgreich daran angeschlossen werden kann.

 

Erst nach dem erfolgreichen Abschluss der stationären Phase ist an eine sinnvolle Bestrumpfung zu denken, die den Behandlungserfolg bei entsprechender Tragedisziplin bezüglich dieses Hilfsmittels in Kombination mit ambulanter Anwendung der Manuellen Lymphdrainage über einen längeren Zeitraum zu erhalten vermag.

 

Der Kostenträger empfiehlt also mit seiner Forderung, den zweiten Schritt vor dem ersten zu tun, was nicht nur unlogisch sondern aus medizinischer Sicht einfach völlig falsch ist und nicht zum gewünschten Erfolg führen kann. Auch hier gilt also, sich nicht verunsichern zu lassen und seinen Anspruch konsequent weiter zu verfolgen, um ihn dann letztendlich auch wirklich durchzusetzen.

Berufung auf die 4-Jahresfrist

Viele Kostenträger versuchen, ihre Versicherten damit von einem Antrag auf Kostenübernahme für die Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme abzuschrecken, indem sie behaupten, ein Anspruch darauf bestehe nur alle vier Jahre und sie hätten deshalb gar kein andere Wahl, als den Antrag abzulehnen.

 

Ein Anspruch auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB I besteht dann, wenn Leistungen der ärztlichen Behandlung oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichen, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Durch das GKV-WSG wurde ab 1. April 2007 gemäß § 40 Abs. 2 SGB V aus einer Ermessens- eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Nach § 40 SGB V Satz 3 können stationäre Leistungen nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

 

Mit anderen Worten hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass Sie eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme immer dann erhalten sollen, wenn dies medizinisch erforderlich ist. Ihr Anspruch steht und fällt also mit der medizinischen Begründung oder wenn Sie so wollen, mit der plausiblen und ausreichenden ärztlichen Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es ist also in jedem Fall empfehlenswert, mit einem Arzt zusammenzuarbeiten, der Ihr Erkrankungsbild kennt und die Behandlungsnotwendigkeit begreift. Sollte dies als Voraussetzung nicht gegeben sein, so kann an dieser Stelle nur darauf hingewiesen werden, dass Sie als Patient/in eine freie Arztwahl haben und sicher jemanden finden werden, der Sie und Ihre Erkrankung ernst nimmt und bereits ist, Sie medizinisch gut und ausreichend zu versorgen. Dies mag im Einzelfall nicht ganz leicht sein, aber auch dafür gibt es Unterstützung von Ihrer Asdonk Klinik. Gleichwohl können Sie sich der Ärztesuche auf unserer Homepage bedienen.

Falsche Klinik

Nach § 9 des neunten Sozialgesetzbuches (SGB IX), der die Grundsätze der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen grundsätzlich regelt, haben Rehabilitationsträger bei ihrer Entscheidung über Leistungen den berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten (Antragsteller) zu entsprechen (sog. Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten).

 

Zwar treffen Kostenträger (Krankenkassen, Rentenversicherungsträger) nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls die Entscheidung, in welcher Rehabilitationseinrichtung die stationäre Rehabilitation durchgeführt werden soll, nach pflichtgemäßem Ermessen (gemäß §40 Abs. 3 (1) SGB V). Aber bei dieser Entscheidung sind die Wünsche der Versicherten (Leistungsberechtigten) nach bestimmten Einrichtungen zu berücksichtigen.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen werden in Einrichtungen nach § 111 SGB V erbracht; die Ausnahmen hierzu regelt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz.

 

Mit anderen Worten müssen die Kostenträger, egal ob Krankenkassen oder Rentenkassen, Ihren Wunsch nach der Klinik berücksichtigen, in der Sie gerne Ihre stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchführen möchten. Es gibt nur einige wenige und vom Kostenträger zu begründende Ausnahmen, nach denen sich die Kassen über Ihren Wunsch hinwegsetzen können. Auf die stationäre Behandlung in der Feldbergklinik oder der Seeklinik lassen diese sich aber nicht anwenden.

 

Von ihrem Wunsch- und Wahlrecht müssen Patienten erfahrungsgemäß häufig dann Gebrauch machen, wenn vom Kostenträger die vorliegende Ödemerkrankung einfach ignoriert wird und die Zuweisung einer Klinik erfolgt, die überhaupt keine ödemspezifische Behandlung anbietet.

 

Für die betroffenen Patienten hat die falsche Klinikwahl oft gravierende Folgen. Da die fachfremden Kliniken in der Regel schon personell nicht auf die Versorgung und Behandlung von Ödempatienten eingerichtet sind, sinkt die Behandlungsfrequenz mit Manuellen Lymphdrainagen für die Patienten dort bisweilen unter das Niveau unter häuslichen Bedingungen am Wohnort, sodass für die Dauer des Aufenthalts eher eine Verschlechterung des dringend behandlungsbedürftigen Zustands eintritt. Im eigenen Interesse sollten die Kostenträger also dringend daran interessiert sein, ihre Versicherten bzw. Patienten in ein Haus zu schicken, in dem der Zustand tatsächlich nachhaltig gebessert werden kann, also in eine lymphologische Fachklinik. Sollte ein sog. Umstellungsantrag nicht erfolgreich sein, so zögern Sie nicht, sich mit einer der Asdonk Kliniken in Verbindung zu setzen - wir werden Ihnen sicherlich helfen können.

Kein Vertrag mit der Feldbergklinik bzw. der Seeklinik

Unausrottbar scheint auch die Behauptung zu sein, der Kostenträger habe mit dem vom Patienten gewünschten Haus keinen Belegungsvertrag und deshalb könne man dort keine Patienten hinschicken. Vorzugsweise von Sachbearbeitern der Deutschen Rentenversicherung erhalten Patienten aus nicht nachvollziehbaren Gründen häufig eine solche frei erfundene Auskunft. Die Feldbergklinik als auch die Seeklinik sind gemäß § 111 Abs. 1 SGB V als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung zugelassen, führen darüber hinaus das EQR-Zertifikat für „Exzellente Qualität in der Rehabilitation“ und erfüllt damit alle Anforderungen für die Belegung mit Versicherten aller Sozialleistungsträger. Für weitere Informationen besuchen Sie bitte diese Seite. Existierende vertragliche Vereinbarungen von Kostenträgern mit Leistungserbringern beziehen sich in der Regel auf individuelle Vergütungsvereinbarungen und haben mit der Wahlfreiheit der Patienten bezüglich des Orts für die Durchführung der stationären Rehabilitation nichts zu tun.

Hilfe aus der Klinik

Falls bei der Bewilligung Ihrer Maßnahme bzw. der Wahl einer der Asdonk Kliniken Probleme entstehen sollten, so dürfen wir Sie bitten, sich vertrauensvoll an die Dipl.-Sozialarbeiterin Frau Silke Kaiser zu wenden. Sie wird Sie dabei unterstützen. Sie erreichen Frau Kaiser unter +49 (0)7672 / 484 - 0 oder unter der email Adresse skaiser@feldbergklinik.de.

 

Aus gegebenem Anlass möchten wir darauf hinweisen, dass dieser Service ausschließlich Patienten der Asdonk Kliniken vorbehalten ist.